Atualmente, cerca de 35% da população brasileira é composta por obesos, dos quais cerca de 2 milhões são classificados como "obesos mórbidos". A obesidade mórbida e definida como excesso de peso corporal que, de tão elevado grau, pode contribuir com o surgimento de doenças ou condições que prejudicam a boa saúde e a vida de seus portadores. Um indivíduo é considerado obeso mórbido quando seu índice de massa corporal (IMC)* é maior que 40.
Entre as principais doenças relacionadas a obesidade estão o diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia (elevação do teor de gordura do sangue), a doença coronariana, o acidente vascular cerebral, a apnéia do sono e outras disfunções respiratórias, vários problemas ortopédicos, a colecistopatia (pedra na vesícula), a gota e alguns tipos de câncer.
Estima-se que a obesidade atinja cerca de 15% a 20% da população adulta brasileira, sendo que 3 a 5% da mesma tem obesidade mórbida. As principais causas da obesidade incluem: maus hábitos alimentares (comer mal, comer rápido e excessos), falta de exercícios, predisposição genética e fatores psicológicos como.
Vários tratamentos têm sido propostos para combater a obesidade. Ao longo das três últimas décadas, várias modalidades de cirurgia foram propostas visando a perda de peso até que, nos dias atuais, algumas poucas técnicas foram consagradas por apresentarem resultados mais seguros, apesar de ainda terem suas limitações e inconvenientes. Dentre eles, as técnicas cirúrgicas para redução de peso, também conhecidas como cirurgias bariátricas (cirurgias para redução de estômago) tem sido muito utilizada.
É importante ressaltar que essas cirurgias não passaram a ser a modalidade de tratamento preferencial da obesidade em geral e sim uma alternativa para o tratamento dos casos de obesidade mórbida, nos quais os métodos convencionais de tratamento (tratamento nutricional, comportamental, aumento da atividade física e uso de medicamentos que auxiliem na perda de peso) não se mostrarem suficientes.
Além disso, essas cirurgias possuem contra-indicações nos casos de pessoas portadoras de pneumopatias graves (como enfisema avançado ou embolias pulmonares de repetição), insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio (pós um infarto extenso, por exemplo), cirrose hepática, distúrbios psiquiátricos, dependência de álcool e/ou de drogas.
Técnicas cirúrgicas utilizadas:
1. "Bypass" gástrico ou técnica de Fobi- Capella
Consiste na redução de cerca de 80% do tamanho do estômago, através do grampeamento horizontal da sua parte superior, com a colocação de um pequeno anel elástico que causa uma restrição ao esvaziamento desse segmento de estômago e sua ligação ao íleo, de forma a deixar o restante do estômago, e parte do intestino delgado (o duodeno e o jejuno) fora do trânsito alimentar. Dessa maneira, o paciente é forçado a comer pouco e devagar, para não vomitar. Além disso, por excluir o duodeno e o jejuno, a cirurgia causa um prejuízo da absorção dos alimentos, que também ajuda a perder peso. Com esse tipo de cirurgia, o paciente pode chegar a uma perda de até 40% de seu peso.
Problemas associados ao "bypass gástrico": como o alimento não é bem absorvido, o paciente pode desenvolver carência crônica de vitaminas e sais minerais, o que o obrigaria a ter de tomar suplementos vitamínicos, como sulfato ferroso e reposição de cálcio. A ingestão de alimentos muito doces pode provocar mal-estar, caracterizado por sudorese e taquicardia. Há um risco de morte de cerca de 1,5% (causada, por exemplo, pela abertura dos grampos e espalhamento do conteúdo intestinal, com conseqüente septicemia).
2. Derivação bíleo-pancreática ou técnica de Scopinaro
A maior parte do estômago é retirada do trânsito intestinal, através de grampeamento feito de forma horizontal, também se excluindo grande parte do intestino delgado (o duodeno, o jejuno e a maior parte do íleo). Dessa maneira, o alimento só entra em contato com o suco pancreático no final do íleo, já bem perto do intestino grosso. Com isso, além do paciente ser forçado a comer em menor quantidade e mais lentamente, para não vomitar, os alimentos são ainda menos absorvidos que na técnica de "bypass" gástrico. Com a derivação bíleo-pancreática, os pacientes podem chegar a perdas de até 60% de seu peso.
Problemas associados à técnica de Scopinaro: como o alimento quase não é digerido, é muito comum a ocorrência de diarréia (3 a 4 vezes ao dia) e flatulência (excesso de eliminação de gases intestinais) com odor intensamente fétido. O paciente pode desenvolver anemia e osteoporose devido à má absorção dos alimentos. O risco de morte pela cirurgia também é de até 1,5%.
3. Banda Gástrica
Um anel de silicone é colocado em volta do estômago por via laparoscópica, de modo a dividí-lo em duas partes. Este anel pode ser ajustado dependendo da necessidade, já que existe um tipo de balão inflável, podendo-se apertar ou afrouxar, permitindo a passagem de menos ou mais alimentos.
Dessa maneira, o estômago assume a forma de uma ampulheta, com um compartimento superior do tamanho de uma xícara de café e outro maior, na parte inferior. Ao ingerir 20 ml de qualquer alimento, ocorre o enchimento do compartimento superior, o que vai causar a ativação dos centros nervosos que controlam a sensação de saciedade. Embora tenha a vantagem de ser minimamente invasiva (realizada por via laparoscópica), a colocação da banda gástrica ocasiona perdas de peso de menor porte que as técnicas anteriores (até 25% do peso corporal).
A cinta em torno do estômago dificulta a passagem de alimentos sólidos para a porção inferior do estômago, no entanto a passagem de líquidos é pouco afetada. Alimentos sólidos devem ser bem mastigados até quase se transformarem em líquidos para serem ingeridos. Alimentos sólidos deglutidos rapidamente sem mastigar podem provocar obstrução e vômitos.
Problemas associados à banda gástrica: não apresenta bons resultados entre pessoas que gostam muito de doces e/ou de bebidas alcoólicas, pois os pacientes que não conseguem modificar seu padrão alimentar passam por cima dos possíveis benefícios da colocação da banda gástrica (uma pessoa que tome uma xícara de leite condensado ou uma dose de whisky, por exemplo, estará ingerindo muitas calorias, apesar de ingerir um pequeno volume de alimento). Por resultar em menor perda de peso, exige a realização de dieta hipocalórica concomitante e/ou de aumento da atividade física.
4. Balão intragástrico
Por via endoscópica, um balão de silicone murcho é introduzido no estômago do paciente e, em seguida, enchido com soro fisiológico e corante azul (que dará o alerta em caso de rompimento, pela urina tingida). O balão reduz o espaço do estômago e faz o paciente sentir-se saciado com a ingestão de menores quantidades de alimento, facilitando a adaptação a uma dieta hipocalórica. Possui as vantagens de não alterar o processo digestivo, de não requerer hospitalização para a sua colocação e de poder ser retirado, caso o paciente não se adapte. Pode promover perda de até 10% do peso corporal. Pode ser útil nos casos de obesos mórbidos que precisam perder peso para poderem ser submetidos a cirurgias. Devido as características pessoais de cada paciente, o Balão foi projetado para ter o seu volume ajustado de forma individual dentro do estômago (entre 400 a 800ml) permitindo uma otimização da perda de peso.
Pacientes que usam o Balão intragástrico estão capacitados a uma alimentação normal, especialmente líquidos e dietas programadas. Durante o uso do balão, o paciente deve ter acompanhamento nutricional e médico. A perda de peso é transitória se o paciente não continuar com a reeducação alimentar e hábitos de vida que adquiriu durante o uso do balão com a orientação nutricional.
Problemas associados ao balão intragástrico: pode provocar náusea e vômitos nos primeiros dias após a sua colocação, o que exige o uso de medicamentos intravenosos para combatê-los. Tem de ser retirado após seis meses de uso; durante esse período, há riscos de que ocorra o perfuramento do balão, seu esvaziamento, deslocamento de dentro do estômago e conseqüente obstrução intestinal, exigindo cirurgia de urgência para sua retirada. Não apresenta bons resultados em quem tem compulsão alimentar ou outros distúrbios alimentares.
Dietoterapia
Após a cirurgia bariátrica, que tem como objetivo principal a melhora da qualidade de vida através da perda de peso, a nutrição tem um papel importante porque a quantidade e o tipo de alimentos a serem consumidos devem ser limitados.
O objetivo do acompanhamento nutricional é buscar o bem estar físico e emocional, através da seleção dos alimentos que contenham os nutrientes adequados e que atendam às necessidades de cada indivíduo para que a rápida perda de peso não leve à desnutrição.
De maneira geral, a principal mudança na alimentação após a cirurgia é uma diminuição importante na quantidade de alimentos consumidos diariamente devido a redução do estômago. Porém, outros cuidados com a alimentação são fundamentais. Pode-se dividir o cuidado com a alimentação em cinco fases após a cirurgia:
Fase da alimentação líquida : esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se com uma fase de adaptação. A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes (em torno de 50 mL por refeição) e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Como conseqüência da alimentação líquida, a perda de peso é bastante grande nestas duas semanas, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais. A orientação nutricional deverá ser iniciada pelo médico e nutricionista já no hospital, antes da alta hospitalar.
Fase da evolução de consistência : de acordo com a tolerância e as necessidades individuais, a alimentação vai evoluindo de líquida para pastosa com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e papinhas ralas. A evolução de cada paciente é variável de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos. Esta fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo porém, em média, dura em torno de 2 semanas.
Fase da seleção qualitativa e mastigação exaustiva : passado o primeiro mês após a cirurgia, inicia-se uma fase onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de ferro, cálcio e vitaminas. O paciente deverá receber um treinamento para reconhecer quais são os alimentos mais ricos neste nutrientes de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas encontradas nas suas refeições diárias. Como a alimentação passa a ser mais consistente deve-se mastigar exaustivamente. A duração desta fase também varia individualmente e dura em média 1 mês.
Fase da otimização da dieta : nesta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória. Geralmente, esta fase ocorre a partir do 3º mês após a cirurgia quando, quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar pois as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nesta fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Somente não são tolerados alimentos muito fibrosos e consistentes.
Fase da adaptação final e independência alimentar : esta fase deve acompanhar o paciente a partir do 4º mês e, como nas fases anteriores, também evolui de acordo com as características individuais podendo iniciar-se um pouco antes ou um pouco depois do 4º mês. A partir desta fase, um acompanhamento periódico faz-se necessário somente para o acompanhamento da evolução de peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como, por exemplo, a anemia. O paciente já tem bastante segurança na escolha dos alimentos e está apto a compreender quais são os alimentos ricos em proteínas, glicídios e lipídios, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C, folatos além de outras propriedades nutricionais.
Aspectos Importantes:
Consumo de líquidos : A rápida perda de peso leva a uma aumento transitório dos níveis de ácido úrico na circulação. Quando a hidratação não é suficiente poderá haver formação de litíase renal (pedra nos rins). Por este motivo o consumo de líquidos deve ser monitorado para evitar que a urina fique muito concentrada. O consumo de líquidos deve ser constante, independente da sede.
Escolha de alimentos ricos em ferro : Dentre os alimentos mais fibrosos e de aceitação mais tardia está a carne vermelha. Enquanto ela não for introduzida na alimentação, o nutricionista deverá orientar o paciente sobre outras fontes de ferro presentes na alimentação.
O consumo de alimentos riscos em ferro deve ser constante, principalmente se não for possível consumir carne vermelha.
Intolerância ao açúcar : O consumo de alimentos açucarados deve ser evitado devido a seu valor calórico elevado. Uma avaliação da tolerância ao açúcar poderá ser feita desde que acompanhada cuidadosamente pelo nutricionista.
Ritmo de emagrecimento
A perda de peso é muito intensa principalmente durante as duas primeiras semanas após a cirurgia. O ritmo acelerado de emagrecimento continua a ser observado até o terceiro mês e, a partir de então, passa a ser mais lento. Este é um processo natural de adaptação fisiológica que faz com que o organismo passe a gastar menos energia diariamente para evitar que a perda de peso rápida e permanente leve à desnutrição e aos conseqüentes riscos à saúde como a queda da resistência à infecções, desmineralização óssea, dentre outros.
A melhor forma de melhorar o ritmo de perda de peso nesta fase é a atividade física regular. O exercício faz com que o organismo gaste mais energia, o que ajuda a perder peso, além de trazer uma sensação de bem estar e relaxamento. Entretanto, deve-se procurar orientação médica para a avaliação do momento adequado para iniciar o exercício e também para a escolha do melhor tipo de atividade a ser realizada.
As cirurgias bariátricas podem constituir uma importante arma no tratamento da obesidade de grande porte. É, contudo, muito importante que sejam indicadas para pessoas que possuam estrutura psicológica capaz de suportar a mudança radical no funcionamento de seu corpo - que não estará sendo acompanhada, de imediato, pela mudança no seu pensamento e, por conseqüência, de seus hábitos. As cirurgias bariátricas não modificam a vontade de comer determinados alimentos, tampouco de comer nas quantidades a que estamos acostumados. Em função disso, não é rara a ocorrência de depressão e do abuso de álcool e/ou de outras drogas nos pacientes que foram inadequadamente selecionados para a realização de cirurgias bariátricas ou que não receberam atenção psicológica posterior a esses procedimentos.
É necessário que toda pessoa que pretende se submeter ao tratamento cirúrgico deve estar ciente dos riscos e conseqüências que corre quando sofre uma intervenção desse porte.
As cirurgias são apenas uma das etapas importantes, mas não a essência do tratamento da obesidade, onde a rigorosa seleção e acompanhamento por equipe multidisciplinar é indispensável para o sucesso do tratamento.
* Resultado da divisão do seu peso, em quilos, pelo quadrado de sua altura, em metros.
